2011年ef英孚国际游学课程报名表

姓名（中文）                         姓名(拼音)                               出生日期                        性别             .                                                                                                                    

家庭详细住址                                                                   邮编                  已在此住址居住      年    月住宅电话                                        学生电子邮件                                     学生移动电话_________                                                   

父亲姓名                         移动电话                            工作单位                               职务               .                                          

母亲姓名                         移动电话                            工作单位                               职务               .                                           

父母/监护人电子邮件________________________   传真______________    

学生是否持有护照?   是  否 如是,请列出护照号码_______ 有效期__年___月__日 签发地____

学生是否在办理移民? 是  否  如是,请列出国家姓名____________                                                                              

学生是否有疾病、过敏症？（如对药物、植物、宠物等） 是  否   如是，请详述 :                                                                                                                

学生是否对膳食/住宿有特殊要求？                                    是  否   如是，请详述:

就读学校

学校名称                                                                 班级   ___________                                                                                                                                                                             

学校地址                                                                           电话  ____________

班主任姓名 _______________    电话________________                                                                                   

课程选择

课程中心                          课程编号_____________  课程日期________ 

ef英孚特别服务

- erika套装医疗及旅行意外保险，保费美金150元（ef将自动帮助学员购买该保险）

- ef取消课程保险：保费美金100元

（自选，保险内容请查阅报名须知，如需购买请打勾）购买课程取消保险         

声       明

本人谨在此声明：本人阅读并愿意接受附后的《ef2011年报名须知及重要事项》(见第二联)之各项条款, 同意若需医疗急救时,由ef采取适当措施。保证此表中提供的内容真实准确，确保重要信息通过以上联系渠道可被传达。如此表中的内容有修改，本人将书面通知ef（下面由学生本人和父母、监护人签名，表示同意学生参加所选ef课程。）

申请人签名                                                                日期________________                                                                              

父母/监护人签名                                                        日期 ________________                                                                             

获取信息渠道

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 ef学校学生：                             （ef学校名称）     其他：______________

推       荐

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姓名（中文）                             联系电话                                      email_______________

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