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1、姓名（如护照所示） |
2、曾用名（如户口簿所示） |
3、出生地（如户口簿所示） |
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4、父亲姓名 |
5、母亲姓名 |
6、宅电
手机 |
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7、婚姻状况 □ 已婚 □单身（未婚） □丧偶 □离婚 |
8、配偶姓名 配偶出生日期
(即使离婚或分居也应填写此项) |
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9、同行人姓名、与您的关系 |
10、此行费用由谁承担？ |
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11、现时家庭住址（市名、街道、门牌及单元号码） |
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12、现就职的单位或学校名称及地址（不得以邮箱号码取代）
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13、职位（如已退休，请注明“退休”）及职务及年收入（包括所有福利等）： |
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14、工作电话号码(本人及行政办) |
15、工作传真号码 |
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16、个人住房产权套数及面积并注明有无房产证 |
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17、您及配偶名下所有定期活期存款金额 |
18、您的自用轿车品牌及数量 |
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19、工作履历：列出最近的两个就职单位 （现单位除外）
单位名称 地址 本人职务 领导名字 雇佣起止年份
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20、列出所有曾经和目前就读过的学校 （不包括小学、初中）
学校名称 地址 专业名称 就读起止年份
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21、列出过去曾进入的所有国家（包括每次访问的年份）
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22、护照是否曾经遗失或被盗？
□是 □否 |
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23、列出所有你现在和曾经所属、捐助、工作过的职业协会、社会团体、慈善机构
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24、你是否曾参军？ □是 □否 如答是，则列出服役的国家、军种、军衔、军事特长及服役日期
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25、您是否到过美国？ □到过 □没到过 是什么时候？ 逗留了多久？ |
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26、您是否曾得到过美国签证？ □得到过 □没得到过 何时？ 何地？ 哪类签证？ |
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27、您是否有过自己的美国签证被吊销作废的经历？ □有过 □没有过 何时？ 何地？ |
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28、您是否申请过移民签证？ □有 □没有 若有，请注明时间、地点 |
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29、您是否曾被美国拒签？ □有 □没有 若有，请注明时间、地点 |
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30、下列亲属中是否有人目前已在美国？他们是否是美国合法永久居民或美国公民？（父母、儿女、兄妹、夫妻、未婚夫、未婚妻） □是 □否 |
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特别注意1：若我社为申请人成功申请到美国签证后，因申请人个人原因取消出团，申请人须将护照放至我社，由我社送至美国领事馆取消该签证或将护照放至我社直到签证过期。并且须向我社支付3000元人民币/人的手续费以及所有已产生的费用（如定金、机票损失等费用）。
特别注意 特别注意2：为能帮助各位申请人顺利成功申请下美国、加拿大签证，请各位申请人务必认真、准确如实的提供以上表格中所需信息,否则严重后果自负！
特别 特别注意3：若申请人被拒签，我社收取美国签证拒签费1000元/人/次。
我——申请人，保证以上我所提供的所有信息完全真实,否则我愿意承担由此造成的一切后果。
申请人亲笔签名： 年 月 日 |
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